www. dominanta-ua.net

Имплантационные материалы.
Биоматериалами следует называть материалы, имеющие биологическое происхождение и применяемые в хирургии для восстановления целостности тканей и функций органов. Назначение биоматериалов при имплантации – управление процессами остеогенеза и создание адекватных анатомических условий для имплантации. Биологические материалы, применяемые для реконструкции костной ткани, могут обладать остеоиндуктивными свойствами (способностью вызывать остеогенез) или остеокондуктивными (обеспечивать продвижение фронта остеогенеза по поверхности материала). Материалом, имеющим одновременно те и другие свойства, можно считать только аутотрансплантаты кости.
Классификация имплантационные материалов:
1. К биоактивным небиологическим относятся материалы, которые включаются в метаболизм костного матрикса и ионный обмен, частично или полностью замещаются костной тканью в процессе её регенерации. Характерной особенностью этих материалов является полная либо частичная их деградация (рассасывание) со временем и замещение нормальной костной тканью. Биоактивными материалами являются кальций фосфатные соединения, сульфат кальция, биостекло и материалы на основе некоторых высокомолекулярных полимеров.
2. К биоинертным относятся материалы, поверхность которых может обеспечить физико-химическую
связь с костным матриксом, но при этом практически не включающиеся в метаболизм костной ткани
и не подвергающиеся деградации на протяжении всего периода взаимодействия с окружающими тканями. Биоинертные материалы или их поверхность являются простейшей по химическому составу керамикой, имеющей обычные ионные связи. Основу её составляют оксиды, представляющие собой химическое соединение металла и кислорода. Наиболее известной керамикой из группы биоинертных материалов является алюмооксидная (AI2O3). К биоинертным металлам относятся титан и некоторые его сплавы, а также цирконий.
3. К биотолерантным относятся материалы, которые способны обеспечить адсорбцию белков на своей поверхности, но не обладающие остеокондуктивными свойствами, поэтому при их использовании физико-химическая связь между поверхностью имплантата и костным матриксом, обычно, не образуется, что приводит к формированию соединительно-тканной капсулы вокруг имплантата.
К биотолерантным материалам относятся сплавы на основе кобальта, некоторые виды нержавеющей стали и полимеры со сверхвысоким молекулярным весом (полиэтилен, полипропилен и тефлон).
Существуют три основных варианта организации тканей на поверхности раздела имплантат / кость:
– непосредственный контакт костной ткани с поверхностью имплантата т.е. костная интеграция или оссеоинтеграция;
– опосредованный контакт, когда между собственно костной тканью и поверхностью имплантата образуется прослойка соединительной ткани, состоящей преимущественно из волокон коллагена и грубоволокнистой костной ткани т.е. фиброзно-костная интеграция;
– образование волокнистой соединительной ткани на поверхности имплантата (соединительно-тканная интеграция).

Биотехнические стандарты внутрикостных дентальных имплантатов.
Согласно определению Д.Ф.Вильямса имплантат это изделие из небиологического материала, которое вводится в организм для выполнения каких-либо функций в течение длительного времени.
Основные задачи производства дентальных имплантатов:
– увеличение индекса биофункциональности материала имплантата;
– создание микроструктуры поверхностей имплантата, адекватной типу окружающих тканей;
– создание макроконструкции имплантата, имеющей достаточную удельную площадь поверхности для адекватного биомеханического взаимодействия с костной тканью.

Основными технологическими способами изготовления имплантатов, является фрезерование, обработка давлением, методы порошковой металлургии, литьё, отливка.
Дентальные имплантаты можно классифицируют по целому ряду признаков, например, по конструкции они могут быть неразборными и разборными; по материалам и структуры поверхности – керамическими
и металлическими, пористыми и компактными, гладкими, текстурированными или с биоактивным покрытием; по методике установки имплантаты – одно- и двухэтапными и т.д.

Показания и противопоказания к дентальной имплантации.

Показания и противопоказания к имплантации устанавливают на основании общемедицинского анамнеза и обследования, оценки психоэмоционального состояния и стоматологического статуса пациента.
Показаниями к дентальной имплантации являются:
– одиночные дефекты зубного ряда, когда проведение имплантации позволит избежать препарирования расположенных рядом с дефектом зубов;
– включённые дефекты зубных рядов, когда при помощи имплантации можно избежать препарирования ограничивающих дефект зубов и съёмного протезирования;
– концевые дефекты зубных рядов, при которых имплантация позволяет осуществить несъёмное протезирование;
– полная адентия, когда при помощи имплантации можно провести несъёмное протезирование либо обеспечить более надёжную фиксацию полных съёмных зубных протезов.
Противоказаниями к дентальной имплантации являются:
– хронические заболевания в стадии декомпенсации;
– нарушения коагуляции и гемостаза;
– ВИЧ и любая другая серопозитивная инфекция;
– психические заболевания;
– острые воспалительные заболевания и острые вирусные инфекции;
– хронические инфекционные заболевания (туберкулёз, актиномикоз и т.д.);
– недавно перенесенные инфаркт или инсульт;
– беременность и лактация;
– остеопатии;
– другие поражения организма.

Планирование лечения.

Планирование имплантации – разработка плана рационального зубного протезирования, направленного на восстановление анатомической и функциональной целостности зубочелюстной системы с применением дентальных имплантатов в качестве основной или дополнительной опоры протезов.

Рациональное протезирование можно определить как способ восстановления целостности зубных рядов, обеспечивающий максимально возможное в определённой клинической ситуации восстановление функции жевания, речи и косметический результат протезирования при минимальном использовании сохранившихся интактных зубов.
Принципами планирования имплантации являются:
– разработка плана комплексного ортопедического лечения (должна быть проведена санация полости рта в полном объёме, предусмотрено рациональное протезирование не только дефекта зубного ряда, где будет осуществляться имплантация, но и всех дефектов зубов, создают условия для адекватной нагрузки на имплантаты и эффективно функционирующей биотехнической системе);
– индивидуальный подход (индивидуальный подход к комплексному хирургическому и ортопедическому лечению адентии подразумевает использование различных типов имплантатов, хирургических методик их применения и способов протезирования на основе предварительного анализа анатомо-топографических особенностей зубочелюстной системы пациента);
– преемственность и согласованность хирургического и ортопедического этапов лечения (положение означает, что при планировании лечения следует предусмотреть несколько вариантов имплантации и способов протезирования, которые позволят достичь лучшего результата. Отсутствие согласованности
и преемственности в лечении может привести к ситуации, когда установленные имплантаты не будут имеют ценности для протезирования или не смогут быть использованы в качестве опоры протезов).
Задачами планирования лечения являются:
– определение оптимального варианта протезирования;
– определение типа, размеров и количества имплантатов, которые позволят осуществить рациональное протезирование;
– разработка тактики ведения хирургического и ортопедического этапов лечения.

Хирургический этап лечения.
Хирургический этап лечения включает в себя предоперационную подготовку, хирургическое лечение и послеоперационное наблюдение.
На хирургическом этапе лечения необходимо решить ряд задач:
– провести имплантацию по заранее составленному плану;
– установить намеченное количество имплантатов в запланированных местах;
– создать условия для адекватной репаративной регенерации кости вокруг имплантатов;
– обеспечить адекватное заживление десневой манжетки имплантата;
– уточнить план дальнейшего лечения и срок включения имплантата в функцию на основе анализа типа архитектоники кости и расположения имплантатов по отношению к компактному слою.
Установка дентальных имплантатов относится к амбулаторным оперативным вмешательствам, производимым под местным обезболиванием, что подразумевает наличие определённых условий для выполнения операции и соответствующую предоперационную подготовку пациента.
Имплантацию следует проводить при строгом соблюдении правил асептики и антисептики, в отвечающем современным санитарно-гигиеническим нормам хирургическом кабинете (операционной), оснащённом соответствующим стоматологическому профилю оборудованием, инструментарием и мебелью.
Существуют одно- и двухэтапная методики имплантации, которые являются базовыми операциями:
– при одноэтапной методике опорная головка (неразборные конструкции) или модуль, к которому затем будет фиксироваться головка (разборные конструкции), выступает в полость рта;
– при двухэтапной методике вначале устанавливают внутрикостный элемент (первый этап операции). Второй этап операции заключается в иссечении слизистой оболочки над внутрикостным элементом, установке формирователя десневой манжетки, головки или другого ортопедического компонента, предусмотренного конструкцией имплантата.
В послеоперационный период, для предупреждения кровоизлияния, образования гематомы и отёка мягких тканей лица непосредственно после зашивания раны необходимо наложить давящие тампоны и обеспечить в течение первых 2-х суток гипотермию соответствующего отдела челюсти и окружающих тканей. В течение первых 5 суток пациент должен принимать жидкую пищу, полоскать полость рта растворами антисептиков и избегать физической нагрузки. Осмотр необходимо проводить ежедневно в течение недели. Швы снимают на 7-10-е сутки после операции.

Ортопедический этап лечения.
Качественное и рациональное ортопедическое лечение является необходимым условием адекватного распределения механического напряжения в окружающей имплантаты костной ткани и обеспечения долгосрочного результата имплантации.

Цели ортопедического этапа лечения:
– восстановление анатомической целостности зубных рядов и окклюзии;
– создание условий для адекватное распределение нагрузки на окружающую имплантаты костную ткань;
– создание условий для физиологической регенерации костной ткани;
– обеспечение косметический эффект лечения.
Изготовление протеза на имплантатах включает следующие мероприятия:
– снятие оттисков (слепков);
– определение положения центральной окклюзии;
– изготовление рабочей модели;
– моделирование из воска металлического базиса протеза;
– отливка металлического базиса протеза;
– примерка металлического базиса на модели и в полости рта;
– повторное определение положения центральной окклюзии вместе с металлическим базисом;
– определение цвета облицовки протеза;
– изготовление облицовки протеза;
– фиксация протеза;
– контроль и коррекция положения центральной окклюзии и артикуляционных движений нижней челюсти.

Осложнения дентальной имплантации.

Причинами осложнений имплантации могут быть биологические факторы: недостаточное кровоснабжение костной ткани, регионарный остеопороз, своевременно не выявленные заболевания, нарушающие остеогенез, неконтролируемая и непредсказуемая функциональная нагрузка на имплантаты. Однако в большинстве случаев осложнения обусловлены ошибками при планировании лечения, проведении оперативного вмешательства и протезировании.
Осложнения во время имплантации:
– перелом инструмента;
– пенетрация дна верхнечелюстной пазухи и полости носа;
– повреждение стенок нижнечелюстного канала и травма нижнелуночкового нерва;
– пенетрация компактного слоя нижнего и боковых отделов нижней челюсти;
– отсутствие первичной фиксации имплантата;
– перелом стенки альвеолярного отростка.
Осложнения в послеоперационном периоде:
– периимплантит;
– отторжение имплантата;
– перемещение (миграция) внутрикостного элемента имплантата в верхнечелюстную пазуху.
Осложнения во время протезирования:
– нагревание имплантата во время препарирования его головки;
– некорректная установка головок имплантатов;
– некорректная установка протезов.
Осложнения в период функционирования имплантатов:
– мукозит и гиперплазия слизистой оболочки десневой манжетки имплантатов;
– периимплантиты в области функционирующих имплантатов;
– синуситы верхнечелюстных пазух;
– механические повреждения и переломы компонентов имплантатов и протезов.